索 引 号: XM00114-02-11-2010-002 文 号: 厦劳社[2010]29号
发布机构: 厦门市劳动保障局、厦门市财政局
发文日期: 2010年01月29日
内容概述:
关于下发《厦门市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》的通知
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厦门市劳动和社会保障局  厦门市财政局

关于下发《厦门市基本医疗保险违规行为

举报奖励暂行办法》的通知

厦劳社〔201029

 

各区人事劳动和社会保障局、各区财政局、各社会保险经办机构、各定点医疗机构、各定点零售药店:

为进一步加强基本医疗保险管理,强化社会监督作用,严肃查处违反医疗保险规定的行为,保证基本医疗保险制度平稳运行和基本医疗保险基金安全,维护参保人员合法权益不受侵害,依据《中华人民共和国劳动保障监察条例》、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》及福建省人力资源和社会保障厅、福建省财政厅《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》等有关规定,结合我市基本医疗保险管理工作的实际,制定了《厦门市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》,现下发给你们,请遵照执行。执行中遇到的问题,请及时向市劳动和社会保障局反映。

 

 

  厦门市劳动和社会保障局     厦门市财政局

 二○一○年一月二十九日

厦门市基本医疗保险违规行为

举报奖励暂行办法

 

第一条  为鼓励组织和个人积极举报违反基本医疗保险规定的行为,确保基本医疗保险基金的安全,维护参保人员的合法权益,根据《劳动保障监察条例》、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》等有关规定及福建省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》,制定本暂行办法。

第二条  所有组织或者个人(以下简称举报人),对违反基本医疗保险规定的行为,均有权向市级劳动保障行政部门举报。

第三条  举报人可通过来访、来电、电子邮件或来信等多种形式举报。

第四条  举报文书应当载明下列事项:

(一)举报人姓名、性别、职业、工作单位和联系方式,被举报单位的名称、地址或被举报人的姓名、单位等资料;

(二)违反基本医疗保险规定的事实和相关证据、线索。

第五条  举报人就下列行为,向劳动保障行政部门举报并经调查核实的,给予适当奖励。

(一)定点医疗机构将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金(包括统筹基金和个人帐户,下同)结算的;

(二)定点医疗机构将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用,以及应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算的;

(三)定点医疗机构为降低次均医疗费用违规分解住院和就诊人次,套取基本医疗保险基金的;

(四)定点医疗机构将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、 斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残(精神病患者除外)等所发生的非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算的;

(五)定点医疗机构拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人,或拒绝使用社会保障卡结算医疗费用;

(六)定点医疗机构不坚持因病施治,故意限制门诊处方金额以及住院医疗费用,或进行与疾病无关的治疗和用药;

(七)定点医疗机构不按规定提供基本医疗保险药品目录内的药品或本医疗机构已开展的医疗服务项目;

(八)定点医疗机构不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格,以及违反价格管理有关规定收费的;

(九)定点医疗机构和定点零售药店将其未纳入定点医疗服务范围的分支机构或者协作机构擅自联结医疗保险网络和代刷社会保障卡,将参保人员在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算的;

(十)定点医疗机构和定点零售药店工作人员对冒用、伪造、变造、出借社会保障卡等医疗保险凭证骗取基本医疗保险基金的行为不制止或隐瞒不报的;

(十一)定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供医疗(药品)服务时采取串换手段,将营养保健品、化妆品、生活用品、儿童用品、医疗器械等非药品以及基本医疗保险药品目录外的药()品纳入基本医疗保险基金结算的;

(十二)定点医疗机构和定点零售药店违反劳动保障部门、社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的定点服务协议书、考核办法中所列的其它规定的;

(十三)定点医疗机构或定点零售药店擅自变更经营地点、经营场所、服务项目、医技人员、药剂人员等定点资格申请标准的;

(十四)定点医疗机构或定点零售药店通过计算机软件及互联网手段套取基本医疗保险基金的;

(十五)参保人员将本人社会保障卡等医疗保险凭证转借他人使用或持他人社会保障卡等医疗保险凭证冒名就医、购药,骗取基本医疗保险基金的;

(十六)参保人员持社会保障卡等医疗保险凭证超量购药或其他诊疗项目并转手倒卖或有偿转让,从中非法牟利,骗取基本医疗保险基金的;

(十七)参保人员以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段,骗取基本医疗保险基金的;

(十八)参保人员享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格,不按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续,骗取继续享受医疗保险待遇的;

(十九)社会保险经办机构及其工作人员违规将基本医疗保险基金支付范围外的费用纳入基本医疗保险基金结算的;

(二十)其他违反基本医疗保险政策规定,违规结算医疗费用,骗取基本医疗保险基金的。

第六条  劳动保障行政部门根据举报人提供的线索作为证据的确凿程度、价值,结合查实违规行为造成基本医疗保险基金损失的数额等情况,在确认举报人身份后,按举报人帮助有关部门追回基本医疗保险基金数额的5%进行奖励,奖励最高不超过5000元。

经查实举报人举报的违规行为确实存在,不能确定基本医疗保险基金损失数额的,给予300元奖励。

第七条  同一举报事项被多个举报人分别举报的,奖励第一举报人,举报顺序以主管或劳动保障行政部门受理举报的时间为准,但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的,可以酌情给予奖励。对两人(含两人)以上联名举报同一事件的,视为一位举报人举报进行奖励。奖励对象原则上限于实名举报,对匿名举报的违规事项,经查实后能够确定举报人身份的,也可给予奖励。劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员举报的,不予奖励。

第八条  举报人领取奖励金时,应签署本人真实姓名和提供身份证明,并对举报的内容负责。

第九条  劳动保障部门对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须严格保密,举报材料必须专人保管;严禁将举报材料出示给被举报单位或被举报人,严禁将举报材料转给被举报单位或被举报人;不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料;核实情况时,要做好保密工作,不得透露举报人身份;宣传报道或奖励举报人时,未经举报人同意,不得透露、暗示或公开举报人的身份。

第十条  关于举报事实的调查核实

(一)劳动保障行政部门受理举报后,应在5个工作日内对举报者做出是否受理的答复,并在60个工作日之内完成调查工作;对情况特别复杂的,经劳动保障行政部门负责人批准,可以延长30个工作日。

(二)劳动保障行政部门根据查实的违规事实,对在规定时间内,难以查实的违规行为,应向举报人说明情况。

(三)对举报不实或无法查实的举报,劳动保障行政部门应及时通知举报者。举报者查清事实或补充资料后可以再次举报。

(四)提供伪造证据,歪曲事实的,或举报人自身有违规行为的,经劳动保障行政部门查实后不给予奖励。

第十一条  厦门市劳动监察支队应建立健全举报奖励金的审批、发放、领取以及登记等工作制度,并定期将举报奖励情况抄送市劳动和社会保障局备案。造成泄密以至损害举报人的利益或人身安全的责任人,按有关规定严肃处理。

第十二条  举报奖励资金由市财政局预算安排,并接受财政、审计等部门的监督检查。

第十三条  奖励对象应当自接到通知之日起30日内到指定地点领取奖金,逾期未领者,视为自动放弃。

第十四条  厦门劳动监察支队负责本办法的实施工作。

第十五条  本办法先试行一年并由市劳动和社会保障局负责解释。

第十六条  本办法自下发之日起执行。